Enfermagem a arte de cuidar: Diabetes Mellitus

Revisão da Anatomia e Fisiologia do Pâncreas

O pâncreas é uma glândula que faz parte do sistema digestório e endócrino dos vertebrados. O pâncreas produz o suco pancreático que age no processo digestivo, pois possui enzimas digestivas. Esta glândula também é responsável pela produção de hormônios como, por exemplo:

· Insulina,

· Somatostatina;

· Glucagon.

https://www.youtube.com/watch?v=lMl7IVRZpMc

Localização

Localizado no abdômen, o pâncreas possui, nos seres humanos, de 14 a 25 centímetros de comprimento. Está localizado anexo ao duodeno.

Regiões

O pâncreas possui três regiões principais: cabeça do pâncreas, corpo e cauda.

Vascularização do pâncreas

O pâncreas é vascularizado pelas artérias pancreaticoduodenais. A drenagem venosa ocorre através das veias pancreáticas.

Tipos de tecido do pâncreas e suas funções:

- Ilhéus de Langerhans (região endócrina): células do pâncreas responsáveis pela secreção de hormônios que fazem o controle dos níveis de glicose no sangue ( insulina e glucagon).

- Ácino Pancreático (região exócrina): fabrica enzimas que atuam no processo de digestão alimentar.

Funções da Insulina e do Glucagon

O pâncreas e as Ilhotas de Langerhans: células alfa e beta, produtoras de hormônios.

Esses dois hormônios possuem efeitos antagônicos, ou seja, atividade fisiológica inversa.

Enquanto a insulina tem sua atuação voltada para a absorção de glicose pelas células do fígado, músculos esqueléticos e tecido adiposo, diminuindo sua concentração em razão da retirada de glicose do sangue. o glucagon, com atividade estimulante oposta, faz aumentar o teor de glicose na corrente sanguínea a partir da quebra do glicogênio (substância de reserva energética).

Desta forma, conforme a necessidade do organismo, o pâncreas é requisitado a secretar insulina ou glucagon, dependendo da atividade metabólica a ser desenvolvida, utilizando energia das ligações químicas liberadas pelo catabolismo da glicose durante a respiração celular ou processo de fermentação lática.

Diabetes Mellitus

Conceito:

O diabetes é uma síndrome metabólica de origem múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos, causando um aumento da glicose (açúcar) no sangue. O diabetes acontece porque o pâncreas não é capaz de produzir o hormônio insulina em quantidade suficiente para suprir as necessidades do organismo, ou porque este hormônio não é capaz de agir de maneira adequada (resistência à insulina).

Fatores Predisponentes:

· Idade maior ou igual a 45 anos;

· História Familiar de DM ( pais, filhos e irmãos);

· Sedentarismo;

· HDL-c baixo ou triglicerídeo elevado;

· Hipertensão arterial;

· Doença coronariana;

· DM gestacional prévio;

· Filhos com peso maior do que 4 kg, abortos de repetição ou morte de filhos nos primeiros dias de vida;

· Uso de medicamentos que aumentam a glicose ( cortisonas, diuréticos tiazídicos e betabloqueadores).

Fisiopatologia:

O pâncreas é o órgão responsável pela produção do hormônio denominado insulina. Este hormônio é responsável pela regulação da glicemia (glicemia: nível de glicose no sangue). Para que as células das diversas partes do corpo humano possam realizar o processo de respiração aeróbica (utilizar glicose como fonte de energia), é necessário que a glicose esteja presente na célula. Portanto, as células possuem receptores de insulina (tirosina quínase) que, quando acionados "abrem" a membrana celular para a entrada da glicose presente na circulação sanguínea. Uma falha na produção de insulina resulta em altos níveis de glicose no sangue, já que esta última não é devidamente dirigida ao interior das células.

Visando manter a glicemia constante, o pâncreas também produz outro hormônio antagônico à insulina, denominado glucagon. Ou seja, quando a glicemia cai, mais glucagon é secretado visando restabelecer o nível de glicose na circulação. O glucagon é o hormônio predominante em situações de jejum ou de estresse, enquanto a insulina tem seus níveis aumentados em situações de alimentação recente.

Como a insulina é o principal hormônio que regula a quantidade de glicose absorvida pela maioria das células a partir do sangue (principalmente células musculares e de gordura, mas não células do sistema nervoso central), a sua deficiência ou a insensibilidade de seus receptores desempenham um papel importante em todas as formas da diabetes mellitus. Grande parte do carboidrato dos alimentos é convertido em poucas horas no monossacarídeo glicose, o principal carboidrato encontrado no sangue. Alguns carboidratos não são convertidos. Alguns exemplos incluem a frutose que é utilizada como um combustível celular, mas não é convertida em glicose e não participa no mecanismo regulatório metabólico da insulina / glicose; adicionalmente, o carboidrato celulose não é convertido em glicose, já que os humanos e muitos animais não têm vias digestivas capazes de digerir a celulose. A insulina é liberada no sangue pelas células beta (células β) do pâncreas em resposta aos níveis crescentes de glicose no sangue (por exemplo, após uma refeição). A insulina habilita a maioria das células do corpo a absorverem a glicose do sangue e a utilizarem como combustível, para a conversão em outras moléculas necessárias, ou para armazenamento. A insulina é também o sinal de controle principal para a conversão da glicose (o açúcar básico usado como combustível) em glicogênio para armazenamento interno nas células do fígado e musculares. Níveis reduzidos de glicose resultam em níveis reduzidos de secreção de insulina a partir das células beta e na conversão reversa de glicogênio a glicose quando os níveis de glicose caem.

Níveis aumentados de insulina aumentam muitos processos anabólicos (de crescimento) como o crescimento e duplicação celular, síntese proteica e armazenamento de gordura. Se a quantidade de insulina disponível é insuficiente, se as células respondem mal aos efeitos da insulina (insensibilidade ou resistência à insulina), ou se a própria insulina está defeituosa, a glicose não será administrada corretamente pelas células do corpo ou armazenada corretamente no fígado e músculos. O efeito dominó são níveis altos persistentes de glicose no sangue, síntese proteica pobre e outros distúrbios metabólicos, como a acidose.

Quando a concentração de glicose no sangue está alta (acima do limiar renal), a reabsorção de glicose no túbulo proximal do rim é incompleta, e parte da glicose é excretada na urina (glicosúria). Isto aumenta a pressão osmótica da urina e consequentemente inibe a reabsorção de água pelo rim, resultando na produção aumentada de urina (poliúria) e na perda acentuada de líquido. O volume de sangue perdido será reposto osmoticamente da água armazenada nas células do corpo, causando desidratação e sede aumentada.

Quando os níveis altos de glicose permanecem por longos períodos, a glicose causa danos ao sistema circulatório da retina, levando a dificuldades de visão conhecidas como retinopatia diabética. A visão borrada é a reclamação mais comum que leva ao diagnóstico de diabetes; o tipo 1 deve ser suspeito em casos de mudanças rápidas na visão, ao passo que o tipo 2 geralmente causa uma mudança mais gradual.

Tipos/Formas Clínicas/Classificação do Diabetes:

1. Diabetes Mellitus tipo I: Ocasionado pela destruição da célula beta do pâncreas, em geral por decorrência de doença autoimune, levando a deficiência absoluta de insulina.

https://www.youtube.com/watch?v=GxY-QADa4nA

2. Diabetes Mellitus tipo II: Provocado predominantemente por um estado de resistência à ação da insulina associado a uma relativa deficiência de sua secreção.

https://www.youtube.com/watch?v=nyvu2euX8tM

3. Outras formas de Diabetes Mellitus: Quadro associado a desordens genéticas, infecções, doenças pancreáticas, uso de medicamentos, drogas ou outras doenças endócrinas.

4. Diabetes Gestacional: Circunstância na qual a doença é diagnosticada durante a gestação, em paciente sem aumento prévio da glicose.

https://www.youtube.com/watch?v=nW4SeYtLGjs

Quadro Clínico:

Os principais sinais e sintomas de diabetes são:

Fadiga (cansaço intenso e sem motivo), astenia e tonturas;
Emagrecimento rápido sem causa aparente (mesmo comendo mais que o habitual);
Polidipsia (Sede intensa);
Boca Seca;
Infecções repetidas (candidíase, furúnculos, infecções urinárias);
Poliúria (Vontade frequente de urinar);
Nictúria (hábito de urinar à noite);
Polifagia (fome exagerada);
Dores nas pernas;
Visão turva (embaçada);
Dor abdominal;
Dificuldade de cicatrização;
Hálito cetônico;
Respiração de Kusmmaul (Respiração rápida e superficial);
Confusão mental.

Diagnóstico:

O diagnóstico de diabetes normalmente é feito usando três exames:

1. Glicemia de jejum

A glicemia de jejum é um exame que mede o nível de açúcar no seu sangue naquele momento, servindo para monitorização do tratamento do diabetes. Os valores de referência ficam entre 65 a 99 miligramas de glicose por decilitro de sangue (mg/dL). O que significam resultados anormais:

Resultados entre 99 mg/dL e 140 mg/dL: são considerados anormais próximos ao limite e devem ser repetidos em uma outra ocasião.
Valores acima de 140 mg/dL: já são bastante suspeitos de diabetes, mas também devendo ser repetido em uma outra ocasião.
Valores acima de 200 mg/dL: são considerados diagnósticos para diabetes.

2. Hemoglobina glicada

Hemoglobina glicada (HbA1c) a fração da hemoglobina ( proteína dentro do glóbulo vermelho) que se liga a glicose. Durante o período de vida da hemácia - 90 dias em média - a hemoglobina vai incorporando glicose, em função da concentração deste açúcar no sangue. Se as taxas de glicose estiverem altas durante todo esse período ou sofrer aumentos ocasionais, haverá necessariamente um aumento nos níveis de hemoglobina glicada. Dessa forma, o exame de hemoglobina glicada consegue mostrar uma média das concentrações de hemoglobina em nosso sangue nos últimos 3 meses . Os valores da hemoglobina glicada irão indicar se você está ou não com hiperglicemia, iniciando uma investigação para o diabetes. Valores normais da hemoglobina glicada:

Para as pessoas sadias: entre 4,5% e 5,7%
Para pacientes já diagnosticados com diabetes: abaixo de 7%
Anormal próximo do limite: 5,7% e 6,4% e o paciente deverão investigar para pré-diabetes
Consistente para diabetes: maior ou igual a 6,5%.

3. Curva glicêmica

O exame de curva glicêmica simplificada mede a velocidade com que seu corpo absorve a glicose após a ingestão. O paciente ingere 75g de glicose e é feita a medida das quantidades da substância em seu sangue após duas horas da ingestão. No Brasil é usado para o diagnóstico o exame da curva glicêmica simplificada, que mede no tempo zero e após 120 minutos. Os valores de referência são:

Em jejum: abaixo de 100mg/dl
Após 2 horas: 140mg/dl
Curva glicêmica maior que 200 mg/dl após duas horas da ingestão de 75g de glicose é suspeito para diabetes.

A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda como critério de diagnóstico de diabetes mellitus as seguintes condições:

Hemoglobina glicada maior que 6,5% confirmada em outra ocasião (dois testes alterados)
Uma dosagem de hemoglobina glicada associada a glicemia de jejum maior que 200 mg/dl na presença de sintomas de diabetes
Sintomas de urina e sede intensas, perda de peso apesar de ingestão alimentar, com glicemia fora do jejum maior que 200mg/dl
Glicemia de jejum maior ou igual a 126 mg/dl em pelo menos duas amostras em dias diferentes
Glicemia maior que 200 mg/dl duas horas após ingestão de 75g de glicose.

Tratamento do Diabetes Mellitus

Objetivos do Tratamento:

Os objetivos do tratamento do DM são dirigidos para se obter uma glicemia normal tanto em jejum quanto no período pós-prandial, e controlar as alterações metabólicas associadas. O tratamento do paciente com DM envolve sempre pelos menos 4 aspectos importantes:

1) Plano alimentar: É o ponto fundamental do tratamento de qualquer tipo de paciente diabético. O objetivo geral é o de auxiliar o indivíduo a fazer mudanças em seus hábitos alimentares, permitindo um controle metabólico adequado. Além disso, o tratamento nutricional deve contribuir para a normalização da glicemia, diminuir os fatores de risco cardiovascular, fornecer as calorias suficientes para manutenção de um peso saudável, prevenir as complicações agudas e crônicas e promover a saúde geral do paciente. Para atender esses objetivos a dieta deveria ser equilibrada como qualquer dieta de uma pessoa saudável normal, sendo individualizada de acordo com as particularidades de cada paciente incluindo idade, sexo, situação funcional, atividade física, doenças associadas e situação socioeconômico-cultural.

Composição do plano alimentar

A composição da dieta deve incluir 50 a 60% de carboidratos, 30% de gorduras e 10 a 15% de proteínas. Os carboidratos devem ser preferencialmente complexos e ingeridos em 5 a 6 porções por dia. As gorduras devem incluir no máximo 10% de gorduras saturadas, o que significa que devem ser evitadas carnes gordas, embutidos, frituras, laticínios integrais, molhos e cremes ricos em gorduras e alimentos refogados ou temperados com excesso de óleo. As proteínas devem corresponder a 0,8 a 1,0 g/kg de peso ideal por dia, o que corresponde em geral a 2 porções de carne ao dia. Além disso, a alimentação deve ser rica em fibras, vitaminas e sais minerais, o que é obtido pelo consumo de 2 a 4 porções de frutas, 3 a 5 porções de hortaliças, e dando preferência a alimentos integrais. O uso habitual de bebidas alcoólicas não é recomendável, principalmente em pacientes obesos, com aumento de triglicerídeos e com mau controle metabólico. Em geral podem ser consumidos uma a duas vezes por semana, dois copos de vinho, uma lata de cerveja ou 40 ml de uísque, acompanhados de algum alimento, uma vez que o álcool pode induzir a queda de açúcar (hipoglicemia).

2) Atividade física: Todos os pacientes devem ser incentivados à pratica regular de atividade física, que pode ser uma caminhada de 30 a 40 minutos ou exercícios equivalentes. A orientação para o início de atividade física deve incluir uma avaliação médica adequada no sentido de avaliar a presença de neuropatias ou de alterações cardiocirculatórias que possam contraindicar a atividade física ou provocar riscos adicionais ao paciente.

3) Medicamentos, Hipoglicemiantes orais: São medicamentos úteis para o controle de pacientes com DM tipo II, estando contraindicados nos pacientes com DM tipo I. Em pacientes obesos e hiperglicêmicos, em geral a medicação inicial pode ser a metformina, as sultoniluréias ou as tiazolidinedionas. A insulina é a medicação primordial para pacientes com DM tipo I, sendo também muito importante para os pacientes com DM tipo II que não responderam ao tratamento com hipoglicemiantes orais.

As insulinas

Conceito: Insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas, que permite a entrada de glicose nas células para ser transformada em energia. Pessoas com diabetes podem precisar de injeções de insulina por diferentes motivos: não produzirem insulina suficiente, não conseguirem usá-la adequadamente ou ambos os casos.

4) Rastreamento: O rastreamento, a detecção e o tratamento das complicações crônicas do DM devem ser sempre realizados conforme diversas recomendações. Essa abordagem está indicada após 5 anos do diagnóstico de DM tipo I, no momento do diagnóstico do DM tipo II, e a seguir anualmente. Esta investigação inclui o exame de fundo de olho com pupila dilatada, a microalbuminúria de 24 horas ou em amostra, a creatinina sérica e o teste de esforço. Uma adequada analise do perfil lipídico, a pesquisa da sensibilidade profunda dos pés deve ser realizada com mofilamento ou diapasão, e um exame completo dos pulsos periféricos devem ser realizados em cada consulta do paciente. Uma vez detectadas as complicações existem tratamentos específicos, os quais serão mais bem detalhados em outros artigos desse site.

Complicações do Diabetes Mellitus

· Cetoacidose diabética (no DM tipo I): Quando há falta de insulina e o corpo não consegue usar a glicose como fonte de energia, as células utilizam outras vias para manter seu funcionamento. Uma das alternativas encontradas é utilizar os estoques de gordura para obter a energia que lhes falta. Entretanto, o resultado final desse processo leva ao acúmulo dos chamados corpos cetônico, substâncias que deixam o sangue ácido, ou seja, com o pH mais baixo do que o normal. Essa acidez é extremamente desfavorável para o organismo, porque a maioria das reações químicas que acontecem a cada segundo em nossas células depende de uma faixa muito estreita de pH. Isso significa que o grau de acidez não pode variar muito.

· Coma hiperosmolar hiperglicêmico(no DM tipo II): é uma complicação da diabetes mellitus predominantemente do tipo 2, na qual o elevado nível de açúcar no sangue causa desidratação acentuada, o aumento da osmolaridade e risco elevado de complicações, coma e morte.

· Sintomas visuais: O paciente com DM descompensado apresenta visão borrada e dificuldade de refração. As complicações em longo prazo envolvem diminuição da acuidade visual e visão turva que podem estar associadas à catarata ou a alterações retinianas denominadas retinopatia diabética. A retinopatia diabética pode levar ao envolvimento importante da retina causando inclusive descolamento de retina, hemorragia vítrea e cegueira.

· Sintomas cardíacos: Pacientes diabéticos apresentam uma maior prevalência de hipertensão arterial, obesidade e alterações de gorduras. Por estes motivos e, principalmente se houver tabagismo associado, pode ocorrer doença cardíaca. A doença cardíaca pode envolver as coronárias, o músculo cardíaco e o sistema de condução dos estímulos elétricos do coração. Como o paciente apresenta em geral também algum grau de alteração dos nervos do coração, as alterações cardíacas podem não provocar nenhum sintoma, sendo descobertas apenas na presença de sintomas mais graves como o infarto do miocárdio, a insuficiência cardíaca e as arritmias.

· Sintomas circulatórios: Os mesmos fatores que se associam a outras complicações tornam mais frequentes as alterações circulatórias que se manifestam por arteriosclerose de diversos vasos sanguíneos. São frequentes as complicações que obstruem vasos importantes como as carótidas, a aorta, as artérias ilíacas, e diversas outras de extremidades. Essas alterações são particularmente importantes nos membros inferiores (pernas e pés), levando a um conjunto de alterações que compõem o "pé diabético". O "pé diabético" envolve, além das alterações circulatórias, os nervos periféricos (neuropatia periférica), infecções fúngicas e bacterianas e úlceras de pressão. Estas alterações podem levar a amputação de membros inferiores, com grave comprometimento da qualidade de vida.

· Sintomas digestivos: Pacientes diabéticos podem apresentar comprometimento da inervação do tubo digestivo, com diminuição de sua movimentação, principalmente em nível de estômago e intestino grosso. Estas alterações podem provocar sintomas de distensão abdominal e vômitos com resíduos alimentares e diarreia. A diarreia é caracteristicamente noturna, e ocorre sem dor abdominal significativa, frequentemente associado com incapacidade para reter as fezes (incontinência fecal).

· Sintomas renais: O envolvimento dos rins no paciente diabético evolui lentamente e sem provocar sintomas. Os sintomas quando ocorrem em geral já significam uma perda de função renal significativa. Esses sintomas são: edema de membros inferiores, aumento da pressão arterial, anemia e proteinúria.

· Sintomas urinários: Pacientes diabéticos podem apresentar dificuldade para esvaziamento da bexiga em decorrência da perda de sua inervação (bexiga neurogênica). Essa alteração pode provocar perda de função renal e funcionar como fator de manutenção de infecção urinária. No homem, essa alteração pode se associar com dificuldades de ereção e impotência sexual, além de piorar sintomas relacionados com aumento de volume da próstata.

· Sintomas neurológicos: O envolvimento de nervos no paciente diabético pode provocar neurites agudas (paralisias agudas) nos nervos da face, dos olhos e das extremidades. Podem ocorrer também neurites crônicas que afetam os nervos dos membros superiores e inferiores, causando perda progressiva da sensibilidade vibratória, dolorosa, ao calor e ao toque. Essas alterações são o principal fator para o surgimento de modificações na posição articular e de pele que surgem na planta dos pés, podendo levar a formação de úlceras ("mal perfurante plantar"). Os sinais mais característicos da presença de neuropatia são a perda de sensibilidade em bota e luva, o surgimento de deformidades como a perda do arco plantar e as "mãos em prece" e as queixas de formigamentos e alternância de resfriamento e calorões nos pés e pernas, principalmente à noite.

· Sintomas dermatológicos: Pacientes diabéticos apresentam uma sensibilidade maior para infecções fúngicas de pele (tinea corporis, intertrigo) e de unhas (onicomicose). Nas regiões afetadas por neuropatia, ocorrem formações de placas de pele engrossada denominadas hiperceratoses, que podem ser a manifestação inicial do mal perfurante plantar.

· Sintomas ortopédicos: A perda de sensibilidade nas extremidades leva a uma série de deformidades como os pés planos, os dedos em garra, e a degeneração das articulações dos tornozelos ou joelhos ("Junta de Charcot").

Assistência de Enfermagem ao Paciente/Cliente com Diabetes Mellitus

https://www.youtube.com/watch?v=GOo6nGSkcwU

Cuidados com o Peso e alimentação

· Estimular exercícios físicos e a perda de peso;

· Dieta hipossódica e aumento da ingestão de potássio e cálcio;

Cuidados com a higiene oral:

· Avaliar diariamente a mucosa oral;

· Instruir o paciente a relatar a queimação oral, dor, áreas de rubor, lesões abertas nos lábios, dor ao deglutir; realizar a higiene oral após as refeições;

· Visitar o dentista regularmente;

Cuidados com os pés:

· Usar calçados e meias que se adaptem bem e não sejam apertados comprimento e largura suficientes, macios confortáveis e com salto baixo;

· Banhar diariamente os pés em água morna nunca quente;

· Massagear os pés com agente absorvível;

· Evitar a umidade entre os artelhos, para evitar a maceração da pele;

· Evitar calor substância químicas e lesões nos pés;

· Não andar descalço ou expor os pés a bolsas de água quente almofadas térmicas, soluções causticas;

· Inspecionar a parte interna dos calçados para objetos estranhos ou áreas de aspereza;

· Orientação para os cuidados com os pés diabéticos;

· Inspecionar cuidadosamente os pés para calos, bolhas, abrasões, rubor e anormalidades das unhas todos os dias;

· Evitar queimaduras, ferimentos e frio excessivo;

· Tratar ferimentos assepticamente imediatamente;

· Evitar infecções;

· Evitar fricção vigorosa;

· Usar loções hidratantes na pele;

· Cortar e limpar as unhas;

Cuidados na Administração de Insulina:

Tipos de insulina:

Insulina regular: É uma insulina rápida e tem coloração transparente. Após ser aplicada, seu início de ação acontece entre meia e uma hora, e seu efeito máximo se dá entre duas a três horas após a aplicação.
Insulina NPH: É uma insulina intermediária e tem coloração leitosa. A sigla NPH que dizer Neutral Protamine Hagedorn, sendo Hagedorn o sobrenome de um dos seus criadores e Protamina o nome da substância que é adicionada à insulina para retardar seu tempo de ação. Após ser aplicada, seu início de ação acontece entre duas e quatro horas, seu efeito máximo se dá entre quatro a 10 horas e a sua duração é de 10 a 18 horas
Análogo de insulina: Moléculas modificadas da insulina que o nosso corpo naturalmente produz, e podem ter ação ultrarrápida ou ação lenta. Existem alguns tipos de análogos ultrarrápidos disponíveis no mercado brasileiro, são eles: Asparte, Lispro e Glulisina. Após ser aplicado, seu início de ação acontece de cinco a 15 minutos e seu efeito máximo se dá entre meia e duas horas. São encontrados também dois tipos de ação longa: Glargina e Detemir. A insulina análoga Glargina tem um início de ação entre duas a quatro horas após ser aplicada, não apresenta pico de ação máxima e funciona por 20 a 24 horas. Já o análogo Detemir tem um início de ação entre uma a três horas, pico de ação entre seis a oito horas e duração de 18 a 22 horas.
Pré-mistura: Consiste de preparados especiais que combinam diferentes tipos de insulina em várias proporções. Podem ser 90:10, ou seja 90% de insulina lenta ou intermediária e 10% de insulina rápida ou ultrarrápida. Eles também pode ter outras proporções, como 50:50 e 70:30.

Aplicação da insulina

A insulina deve ser aplicada diretamente no tecido subcutâneo (camada de células de gordura), logo abaixo da pele. A espessura da pele gira em torno de 1,9 a 2,4 milímetros (mm) nos locais de aplicação da insulina. As agulhas utilizadas podem ter 4, 5, 6 ou, no máximo, 8 mm. O ângulo de aplicação varia em função da quantidade de gordura da área de aplicação do paciente com diabetes. Por exemplo, no caso de uma pessoa magra e com pouca gordura na região de aplicação, corre-se maior risco de atingir os músculos quando se utiliza agulha mais longa e ângulo de aplicação de 90° em relação à superfície da pele. Nesses casos, pode-se optar por uma agulha mais curta, fazer uma prega cutânea (de pele) e aplicar em ângulo de 45°. Lembrando que a prega na pele para quem tem diabetes é utilizada a fim de evitar que a agulha atinja os músculos que se situam logo abaixo do tecido adiposo, pois nesse local a insulina pode ser absorvida mais rapidamente. Deve haver um rodízio entre os locais de aplicação, pois essa conduta diminui o risco de complicações na região da aplicação, tal como a hipertrofia (pontos endurecidos abaixo da pele) ou atrofia (depressões no relevo da pele ocasionado por perda de gordura). O ideal é aguardar 20 a 30 dias para voltar a aplicar no mesmo ponto. A distância entre dois pontos de aplicação deve ser de mais ou menos três centímetros (dois dedos). No abdome, as insulinas podem ser absorvidas de forma mais rápida do que nos braços e coxas. A escolha das agulhas pode seguir as seguintes recomendações:

Para os adultos

Agulhas com 4, 5 ou 6 mm podem ser usadas por adultos obesos e não obesos e, geralmente, não requerem a realização de prega cutânea, especialmente para as agulhas de 4 mm.
Em geral, quando são usadas agulhas curtas (4, 5 ou 6 mm), as aplicações deveriam ser feitas em ângulo 90°. Contudo, quando a aplicação for realizada nos membros ou em abdomes magros, uma prega cutânea pode ser feita para garantir que não haja injeção intramuscular, mesmo com agulhas de 4 e 5 mm. Neste caso, as injeções com agulha de 6 mm só deveriam ser usadas com a realização de uma prega cutânea ou em ângulo de 45°.
Não há razão médica para usar agulhas mais longas do que 8 mm.

Para as criança e crianças e os adolescentes

Agulhas com 4, 5 ou 6 mm podem ser utilizadas. Não há razão médica para usar agulhas mais longas.
Crianças e adolescentes com diabetes magros e aqueles que injetam em braços e pernas podem precisar fazer uma prega cutânea, especialmente quando são usadas agulhas de 5 ou 6 mm. Quando for usada uma agulha de 6 mm, a aplicação com ângulo de 45º pode ser realizada no lugar da prega cutânea.
Para a maioria das crianças, exceto aquelas muito magras, uma agulha de 4 mm pode ser inserida a 90º sem necessidade de prega cutânea. Se apenas uma agulha de 8 mm estiver disponível (que pode acontecer com usuários de seringas), realizar a prega cutânea e, além disso, inserir a agulha em ângulo de 45º.

Para as gestantes

O aparecimento de equimoses (manchas roxas) é comum no local de aplicação de insulina.
As agulhas curtas (4, 5 ou 6 mm) podem ser usadas pelas gestantes.
Quando apenas uma agulha de 8 mm estiver disponível, a região do abdome deve ser evitada e a aplicação realizada com a prega cutânea e em ângulo de 45°.
É prudente realizar a prega cutânea em todos os locais de aplicação.
Para evitar complicações, recomenda-se evitar a aplicação de insulina na região abdominal, especialmente ao redor do umbigo, no último trimestre da gestação. Recomenda-se a aplicação de insulina na região glútea (nádegas) para as gestantes magras. A região dos flancos do abdome pode ser usada, também, desde que se faça a prega cutânea.

Os melhores locais para a aplicação de insulina são:

Abdome (barriga)
Coxa (frente e lateral externa)
Braço (parte posterior do terço superior)
Região da cintura
Glúteo (parte superior e lateral das nádegas).

Passo-a-passo no momento de aplicação da insulina:

Separe todo do material: insulinas prescritas, seringa, agulha, algodão e álcool;
Lave bem as mãos com água e sabão;
Em seguida, limpe os locais de aplicação com algodão embebido em álcool. O ideal é utilizar uma nova seringa e agulha em cada aplicação;
As insulinas NPH e as pré-misturas devem ser suavemente misturadas, rolando o frasco entre as mãos aproximadamente 20 vezes, sem agitar o frasco, até o líquido ficar leitoso e homogêneo. Esse procedimento não é necessário para as insulinas transparentes
Limpe a tampa de borracha da parte superior dos frascos com algodão embebido em álcool em um sentido único;
Aspire uma quantidade de ar para dentro da seringa igual aquela prescrita mantendo a agulha tampada com a sua capa de plástico;
Retire a capa da agulha e apoie o frasco em uma superfície plana. Introduza a agulha através da tampa de borracha do frasco de insulina e injete o ar que está dentro da seringa para dentro do frasco;
Vire o frasco de cabeça para baixo e aspire a quantidade de insulina prescrita. Se houver bolhas na seringa, injetar a insulina de volta no frasco e repetir o procedimento.
Retire a agulha do frasco;
Limpe o local escolhido passando o algodão embebido em álcool sobre a pele sempre em um único sentido. Após passar o álcool, não aplicar a insulina até que a pele esteja completamente seca;
Com a seringa entre os dedos, como se fosse uma caneta, deve-se fazer um movimento rápido em direção à pele (movimento de arremesso de um dardo) em ângulo de 90º ou 45º conforme orientado. Fazer a prega cutânea quando necessário. Já a injeção da insulina deve ser feita de maneira lenta. Aplicar a insulina na temperatura ambiente ajuda a reduzir a dor durante a aplicação. O ideal é retirar o frasco de insulina da geladeira 15 minutos antes da aplicação;
Retire a agulha da pele e pressione o local suavemente com um algodão seco. Não se deve fazer massagem na região de aplicação, pois isso pode aumentar o fluxo sanguíneo e alterar a absorção da insulina. Tampe imediatamente a agulha com a capa para evitar contaminação a acidentes;
O uso das canetas deve ser realizado de acordo com as instruções do fabricante de cada uma delas. Seu uso deve ser restrito a apenas um paciente. As agulhas devem ser imediatamente desconectadas da caneta e descartadas após a aplicação e usadas apenas uma vez para evitar contaminação e infecção. Após a aplicação da insulina, conte até 10 (dez segundos) para retirar da agulha. Quando forem aplicadas doses maiores, pode ser necessário contar até 20 segundos, a fim de evitar que parte da insulina volte para a superfície da pele quando a agulha for retirada. Essa contagem não é necessária para aplicação com seringas.
A insulina regular deve ser aplicada preferencialmente no abdômen para aumentar a taxa de absorção, enquanto a NPH deve ser aplicada, preferencialmente, nas coxas ou nas nádegas, para retardar a absorção e reduzir o risco de hipoglicemia. O aparecimento de equimoses (manchas roxas) é comum no local de aplicação de insulina. Elas são decorrentes do extravasamento de sangue quando vasos sanguíneos são perfurados pela agulha.

Outros cuidados e orientações gerais:

· Fornecer instruções por escrito sobre o cuidado com os pés, e programas de exercício.

· Auxiliar para garantir que as roupas estejam adequadamente ajustadas;

· Encorajar a ingesta adequada de proteínas e calorias;

· Encorajar a participação nos programas de exercícios planejados;

· Atenção especial quanto à higiene pessoal;

· Reorganizar os hábitos alimentares;

· Tratar fatores de risco cardiovascular;

· Avaliar o nível de conhecimento a doença e capacidade de cuidar de si próprio;

· Evitar o consumo de bebidas alcóolicas;

· Evitar saunas e escalda pés: O diabetes afeta a microcirculação, lesionando as pequenas artérias (arteríolas) que nutrem os tecidos, que atingem especialmente as pernas e os pés. Em função desta alteração circulatória, os riscos de exposição às altas temperaturas e aos choques térmicos podem agravar ou desencadear quadros de angiopatias e outros problemas cardíacos. Além disso, o diabetes afeta a sensibilidade dos pés, e a pessoa pode não perceber a água muito quente ao fazer escalda pés.

· Aumentar os cuidados com os olhos: As células da córnea do paciente com diabetes não têm a aderência que se encontra na maioria daqueles que não tem diabetes. Essa fragilidade é a porta de entrada para uma série de infecções oportunistas e doenças como catarata e glaucoma.

· Controlar o estresse: Pessoas com diabetes têm maiores chances de ter ansiedade e depressão. Os pacientes podem sentir uma sensação de ansiedade em relação ao controle da hipoglicemia, da aplicação de insulina, ou com o ganho de peso.

· Abolir o fumo: Diabetes e cigarro multiplicam em até cinco vezes o risco de infarto. As substâncias presentes no cigarro ajudam a criar acúmulos de gordura nas artérias, bloqueando a circulação. Consequentemente, o fluxo sanguíneo fica mais e mais lento, até o momento em que a artéria entope. Além disso, fumar também contribui para a hipertensão no paciente com diabetes.

· Orientar os cuidados com a saúde bucal: A higiene bucal após cada refeição para o paciente com diabetes é fundamental. Isso porque o sangue dos portadores de diabetes, com alta concentração de glicose, é mais propício ao desenvolvimento de bactérias. Por ser uma via de entrada de alimentos, a boca acaba também recebe diversos corpos estranhos que, somados ao acúmulo de restos de comida, favorecem a proliferação de bactérias. Realizar uma boa escovação e ir ao dentista uma vez a cada seis meses é essencial.

· Avaliar a adesão à terapia dietética, procedimento de monitoração, tratamento medicamentoso e regime de exercícios;

· Avaliar para sinais de hiperglicemia: Poliúria, Polidipsia, Polifagia, perda de peso, fadiga, turvação visual;

· Avaliar para sinais de hipoglicemia; sudorese, tremor, nervosismo, taquicardia, tonteira, confusão;

· Realizar a avaliação completa da pele e dos membros para neuropatia periférica ou doença vascular periférica e qualquer lesão nos pés ou membros inferiores;

· Avaliar para as tendências na glicemia e outros resultados laboratoriais;

· Garantir que a dose apropriada de insulina seja administrada no horário correto e em relação às refeições e exercícios;

· Garantir o conhecimento adequado da dieta, exercícios e tratamento medicamentoso;

· Comunicar o médico imediatamente qualquer sinal de infecção cutânea ou dos tecidos moles: rubor, edema, calor, hipersensibilidade, secreção;

· Procurar ajuda imediatamente, se os sinais de hiperglicemia não respondem a reposição habitual de glicemia;

· Obter imediato auxílio para o paciente que se apresenta com sinais de cetoacidose náusea e vomito respiração de kussmaul, hálito cetônico, hipotensão e nível de consciência alterado, náuseas e vômitos, hipotermia, fraqueza muscular, convulsões, torpor e coma.

· Exercícios físicos (caminhadas, jogos de quadra em espaço próprio);

· Informar sobre os danos causados pelo consumo de bebidas alcoólicas e tabaco;

Medidas de Prevenção do Diabetes

Embora o Diabetes não tenha cura, um bom controlo da glicemia vai permitir que o paciente tenha uma vida perfeitamente normal e saudável.

A prevenção e o controlo do Diabetes envolvem cinco pontos importantes:

I. Conhecer bem a Diabetes,

II. Adotar uma alimentação saudável e equilibrada,

III. Praticar exercício físico de forma regular,

IV. Controlar periodicamente os níveis de glicemia no sangue;

V. Tomar a medicação quando prescrita pelo médico.

É importante que o diabético conheça bem o seu tipo de Diabetes, só dessa forma pode cumprir e melhorar o tratamento.

A forma como lida com a sua doença será o principal fator de sucesso no seu tratamento.