Cateterismo Nasoenteral

CATETERISMO NASOENTERAL

Conceito
Cateterismo Nasoenteral é a introdução através da cavidade nasal/oral de uma sonda de poliuretano ou outro material, posicionada no duodeno ou jejuno, com objetivo de disponibilizar uma via de acesso para nutrição.

Responsáveis pelo Procedimento
Enfermeiro e/ou médico

Objetivos
1. Fornecer suporte nutricional por via enteral.

2. Fornecer uma via para administração oral de medicamentos em pacientes que se encontram incapazes de cooperar e engolir sob comando.

Indicações da Sonda Nasoentérica
• Administração de medicamentos
• Alimentação enteral
• Problemas gastrintestinais com a dieta alimentar normal
• Presença de neoplasias (tumores) de boca
• Presença de neoplasias (tumores) de garganta
• Terapias para o câncer (neoplasias)
• Cuidados na convalescença
• Condições hipermetabólicas
• Paralisia orofaríngea / esofagiana
• Cirurgia maxilo-facial ou cervical

Contra Indicações
A passagem cega de uma sonda nasoentérica não deve ser realizada em pacientes com suspeita ou certeza de:

1. Fratura dos ossos nasais.

2. Suspeita de fratura na base do crânio.

3. Constricção ou rotura do esôfago.

4. Coagulopatia.

5. Ingestão de soluções cáusticas.

Material:
• Máscara descartável,
• Bandeja,
• Sonda Nasoenteral (a sonda DOBBHOFF, fabricada por Dobbie e Hoffmeister na década de 70) são fabricadas em poliuretano e silicone, não sofrem alteração física em contato com o PH ácido do estomago, são flexíveis, maleáveis e duráveis. Seu calibre é fino, com uma ogiva distal (tungstênio) possibilitando seu posicionamento além do esfíncter piloro, permitindo também o fechamento dos esfíncteres durante seu trajeto (Cárdia e Piloro).
• Gel hidrossolúvel/Xilocaína gel
•  Seringa 20 ml,
• Gaze,
• Estetoscópio,
•  Luva de procedimento,
• Esparadrapo/micropore,
•  SF 0,9%,
•  Lanterna (se necessário),
•  Biombo (se necessário),
• Toalha ou papel toalha.

Descrição do Procedimento

Procedimento de Enfermagem	Justificativa
01-Higienizar as mãos;	01- Reduzir transmissão de microrganismos;
02-Conferir prescrição médica, reunir o material e levar para próximo ao paciente;	02- Evitar erros, facilitar a organização e o controle eficiente do tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar;	03-Fazer com que o paciente e a família sejam mais cooperativos e tolerantes para um procedimento que, no início, é bastante desagradável;
04-Isolar a cama com um biombo;	04-Resguardar a privacidade do paciente;
05-Posicionar o paciente em posição “Fowler” alta, a menos que haja contra indicação. Caso o paciente não possa ter a cabeceira elevada, mantê-lo em decúbito dorsal horizontal, lateralizando a cabeça e inclinando-a para frente;	05- Facilitar a inserção da sonda;
06-Colocar máscara e calçar luvas de procedimento;	06- Proporcionar barreira física entre o profissional e os fluidos corporais do paciente;
07-Avaliar a desobstrução nasal e/ou desvio de septo;	07- Para inserir a sonda na narina não comprometida;
08-Inspecionar a condição da cavidade oral do paciente e o uso de prótese dentária;	08- A condição da cavidade oral determina a necessidade de cuidados de enfermagem para sua higienização após a inserção da sonda;
09- Colocar toalha ou papel toalha sobre o tórax do paciente;	09- Evitar sujar a roupa do paciente;
10- Higienizar narina com SF 0,9% quando necessário;	---------------------
11-Mensurar a sonda do ápice do nariz ao lóbulo da orelha, descer até o apêndice xifoide adicionando 15 a 20 cm, marcando com fita adesiva;	11-Determinar o comprimento correto a ser inserido a fim de atingir o duodeno;
12- Lubrificar a sonda com Xilocaína gel	12- Reduzir a fricção e o trauma tissular;
13- Introduzir a sonda na narina do paciente até sentir uma pequena resistência, nesse ponto, peça ao paciente para fletir ligeiramente a cabeça;	13- A resistência indica que a sonda atingiu a nasofaringe e ao fletir a cabeça ocorre o fechamento de traqueia e abertura do esôfago;
14- Quando possível, solicitar a colaboração do paciente, pedindo para que faça movimentos de deglutição;	14-Ajudar a passagem na sonda pelo esôfago;
15- Continuar introduzindo a sonda, acompanhando os movimentos de deglutição do paciente até o ponto pré-marcado;	_____________________
16- Testar posicionamento, injetando 20 ml de ar com seringa de bico. Auscultar com estetoscópio simultaneamente a região epigástrica e/ou aspirar o conteúdo gástrico;	16- A ausculta do fluxo de ar ao entrar no estômago é indicador da correta posição da sonda;
17- Após confirmação do posicionamento adequado da sonda, retirar o fio guia delicadamente;	______________________
18- A sonda deverá ser fixada adicionalmente na face, do mesmo lado da narina utilizada, com fita adesiva fina;	18- Evitar pressão excessiva sobre a narina e que a sonda migre para além da distância desejada;
19- Solicitar que o paciente permaneça em decúbito lateral Direito;	19- Facilitar o posicionamento da sonda para o duodeno através dos movimentos peristálticos;
20- Reunir todo material e deixar o paciente confortável;	20- Manter o ambiente em ordem e demonstrar preocupação com o seu bem estar;
21- Desprezar o material em local apropriado, higienizar a bandeja;	--------------------------
22- Retirar as luvas de procedimento e a máscara descartável;	---------------------------
23- Higienizar as mãos;	23- Reduzir transmissão de microrganismo;
24- Realizar anotações de enfermagem no prontuário;	24- Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento; Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (Responsabilidades e Deveres);
25- Encaminhar o paciente para controle radiológico;	25-Confirmar o posicionamento da sonda;
26- - Após a confirmação pelo RX que a sonda está corretamente posicionada o paciente deve ficar pelo menos 4 horas em jejum para não haver náusea ou vômitos	(26 A) A confirmação pelo RX deve ser feita para prevenir iatrogenias decorrentes da incorreta localização da sonda. (26 B) O paciente deve ficar pelo menos 4 horas em jejum para não haver náusea ou vômitos

Complicações
• Traumas nasais;
• Inflamação do intestino;
• Diarreia;
• Obstrução da sonda;
• Pneumotórax.

Fatores que predispõem à má colocação da sonda e consequentes complicações pulmonares incluem o que se segue:

A) Intubação endotraqueal ou traqueostomia: Esses procedimentos estão associados ao risco mais comum e ocorrem em 60% dos pacientes que desenvolvem complicações com a inserção da sonda nasoentérica. As sondas endotraqueais ou as sondas de traqueostomia podem impedir o fechamento da glote, prejudicar o mecanismo da deglutição e levar à inserção endobrônquica.

B) Estado neurológico comprometido: Esta condição pode resultar em reflexos diminuídos das vias aéreas (faríngeo, deglutição e tosse), o que pode levar à inserção intrapulmonar da sonda de alimentação sem que o paciente demonstre sinais de angústia (tosse, dispneia, desconforto torácico).

C) Tamanho e comprimento da sonda colocada na árvore pulmonar: A inserção de sondas de grande calibre (como a sonda nasogástrica) em um ramo principal ou em um brônquio lobar geralmente não causa rotura do brônquio, porque as grandes divisões das vias suprimir aéreas são bem sustentadas por cartilagem e músculo liso. Contudo, sondas nasoentéricas de pequeno calibre podem avançar além, para o interior da árvore brônquica antes que o tamanho do tubo exceda a luz do brônquio, aumentando assim a possibilidade de rotura do brônquio e pneumotórax. Frequentemente é necessária a colocação de dreno de tórax quando ocorrem esses eventos. A experiência clínica mostra que as sondas de pequeno calibre, com ou sem trocater, apresentam igualmente a possibilidade de serem mal colocados.

Concepções erradas comuns sobre a inserção de sonda de alimentação incluem o que se segue:

1- O balonete do tubo endotraqueal ou de traqueostomia protege contra a inserção intrapulmonar da sonda de alimentação. A baixa pressão dos tubos endotraqueais e de traqueostomia permite a passagem fácil das sondas nasoentéricas de pequeno calibre, flexíveis e lubrificados para o pulmão.

2- A ausculta de fluxos de ar na região epigástrica enquanto se injeta ar na sonda nasoentérica garante o posicionamento adequado da sonda. A transmissão de som gerado no pulmão, para o estômago, e vice-versa, é comum e pode ser muito mal interpretada.

3- A ponta da sonda nasoentérica sobre a bolha de gás do estômago, vista pela radiografia, confirma o posicionamento correto do tubo. As radiografias são bidimensionais e não podem permitir a discriminação entre a sonda de alimentação que repousa posteriormente no lobo inferior esquerdo do pulmão do que repousa no estômago. Deve-se dar inteira atenção ao curso do tubo de alimentação quando ele passa através do tórax.

Registro de Enfermagem:

Registrar em anotações de enfermagem:
• Horário da realização do procedimento;
• Testes de verificação realizados pelo enfermeiro e outro membro da equipe;
• Médico que avaliou o Rx e liberou a infusão de dieta;
• Posicionamento da sonda (gástrica ou pós-pilórica);
• Intercorrências;
• Nome e COREN.

Anotar na frente do impresso de controles:
• Número do dia de sondagem;
• Posição da sonda (gástrica ou pós-pilórica).

Avaliação do Rx

A avaliação do RX para verificar o posicionamento é obrigatória!

Se a sonda estiver alocada no pulmão, seguir os seguintes passos para a retirada:
• Providenciar carro de emergência junto ao paciente;
• Solicitar a presença do médico plantonista;
• Após 30 minutos da retirada da sonda, solicitar novo Rx de controle, com posterior avaliação médica e registro em prontuário;
• Notificar o evento

Cuidados com a Manutenção da Sonda
• Checar a fixação da sonda e trocar, se necessário;
• Realizar os testes padronizados de posicionamento da sonda;
• Lavar a sonda com 20 ml de água filtrada antes, entre e após a administração das medicações;
• Macerar e administrar os medicamentos separadamente;
• Notificar enfermeiro e farmacêutico sobre qualquer dificuldade na diluição de medicamentos, resistência da sonda durante a administração.
• Seguir orientações na prescrição que recomendem a pausa da dieta para a administração de
medicamentos.

Cuidados com pacientes que fazem uso de sonda nasoenteral:
      • Pacientes com suporte nutricional enteral devem ser pesados periodicamente de acordo com a rotina da sua unidade;
      • O controle de peso deve constar em prescrição de enfermagem;
      • O registro do volume infundido da dieta nas 24h é fundamental para o acompanhamento do aporte calórico recebido pelo paciente;
       • A hidratação diária é essencial e deve constar na prescrição de enfermagem.
• Deixar o paciente em posição lateral direita para progressão da sonda para região pilórica;
• Manter a cabeceira do leito elevada a 30 graus para diminuir o risco de bronco aspiração;
• Administração da dieta pode ser contínua ou intermitente;
• Controlar, quando possível em bomba de infusão para melhor manutenção;
• Observar intolerância (náuseas, vômitos e diarreia) a alguns componentes da dieta, neste caso deve-se alterar sua composição, principalmente quando idosos;
• Deve-se aspirar o conteúdo gástrico através sonda, toda vez que for instalar nova dieta, para avaliar a presença de resíduos gástricos Caso exista um volume gástrico aspirado maior que 200 ml suspender a próxima dieta;
• Controlar sinais vitais, diurese, distensão abdominal, glicemia capilar, edemas, turgor da pele, dispneia;
• Ficar atento na fixação da sonda, alternando o local para não lesar a pele das narinas;
Cuidados no preparo e manuseio das sondas e dietas, de forma estéril, mantendo as dietas em refrigerador exclusivo, podendo ficar até 04hs em temperatura ambiente e 24hs na geladeira;

Observação Importante

Obstrução da Sonda:
• A desobstrução da sonda deve ser realizada somente através da administração de água morna.
• A utilização de fio guia é proibida e pode trazer graves consequências ao paciente.

Repassagem da Sonda:
• Após a repassagem da sonda, anotar a data e o motivo nas anotações de enfermagem.

Bibliografias:
CARMAGNANI, M. I.S. et al. Procedimentos de enfermagem: guia prático. Rio de janeiro: Guanabara Koogan, 2009.
Sandra Cristine da Silva, Ivana L. C. P. de Siqueira e Audry Elizabeth dos Santos: Boas Práticas de Enfermagem em Adultos - Procedimentos Básicos.
Ana Leticia Carnevalli Motta: Normas, Rotinas e Técnicas de Enfermagem.