FERIDAS, CURATIVOS E COBERTURAS

Feridas, Curativos e Coberturas

A Pele Humana-Estruturas da pele

É o maior órgão do corpo humano, representando cerca de 15% do peso corporal total e apresenta grandes variações ao largo de sua extensão.

1- Epiderme
 Tecido avascular possui células dispostas em múltiplas camadas.
 Nesta camada que encontramos os melanócitos,
que são células responsáveis pela pigmentação da pele (melanina).
  E os queratinócitos responsáveis pela produção
de queratina, que fornece resistência a atritos e variações de temperatura.

2- Derme
 Camada vascularizada possui uma rica rede nervosa.
  Nesta camada encontramos os anexos da pele: glândulas sudoríparas, sebáceas e folículos pilosos.
 Possui tipos diferentes de células, incluindo: Fibroblastos e fibrócitos, macrófagos, mastócitos e leucócitos sanguíneos, particularmente: neutrófilos, eosinófilos, linfócitos e monócitos.

3- Hipoderme
* É vascularizada, possui tecido adiposo em sua constituição histológica;
* Envolvido na termorregulação, reserva nutricional e provisão de energia.

Funções da Pele
 Proteção: Barreira física.
 Sensibilidade: Dor, pressão calor e frio.
 Termorregulação: Vasoconstrição, vasodilatação, sudorese.
 Excreção: Eletrólitos e água
 Metabolismo: Síntese de vitamina D e formação óssea
 Imagem Corporal: Detalha a aparência

Definições- Ferida x Úlcera

Ferida: É caracterizada pela perda da continuidade dos tecidos, podendo ser superficial ou profunda, que deve se fechar em até seis semanas.

Úlcera: A “FERIDA” se torna uma úlcera após seis semanas de evolução sem intenção de cicatrizar.

Classificação das Feridas ou Lesões

As lesões podem ser classificadas conforme:
1. Comprometimento tecidual.
 Quanto à localização anatômica;
 Quanto ao tamanho, comprimento, largura, profundidade e formação de túneis;
 Aspectos do leito da ferida e pele circunjacente;
 Drenagem, cor e consistência;
 Dor ou hipersensibilidade e temperatura

2. Como foram produzidas.
* CONTUSAS:Produzido por objeto rombo traumatismo das partes moles, hemorragia.
* INCISAS: Produzidas por um instrumento cortante. Feridas limpas geralmente fechadas por sutura.
* LACERADAS: com margens irregulares
* PERFURANTES: Pequenas aberturas na pele

3. Grau de contaminação.
1. LIMPAS
Sem presença de infecção. Lesão sem exsudato ou com pequena quantidade de exsudato de cor clara ou transparente.

2. CONTAMINADAS
Presença de bactérias e outros microorganismos, com presença transitória ao tecido, sem
presença de infecção instalada. Não há sinais flogísticos.

* 3. INFECTADAS
Presença e a multiplicação de bactéria e outros microorganismos associado a um quadro infeccioso já instalado, há presença dos sinais flogísticos.

4- Classificações quanto ao tipo de Tecido
 TECIDO NECRÓTICO
Restrito a uma área – Isquemia, redução da circulação, tecido não viável.
Pode ser caracterizada por liquefação e ou coagulação produzido por enzimas
que acarretam a degradação dos tecidos isquêmicos, se diferenciam pela coloração e
consistência.  Dividem-se em dois tipos:
A) Escaras: De coloração marrom ou preta escara é descrito como uma capa de consistência dura e seca.

B)Esfacelos( Slough): De cor amarelada ou cinza; descrita de consistência mucoide e macia; pode ser frouxo ou firme a sua aderência no leito da ferida; formado por fibrina(concentração de proteína)e fragmentos celulares.

                                                                            

C) Tecido de Granulação: Aumento da vascularização é um tecido de cor vermelho vivo. Recebe este nome porque parece granular.

D) Tecido de Epitelização: Redução da vascularização e um aumento do colágeno, contração da ferida. Tecido róseo.

Alguns Tipos de Úlceras

1- Úlcera Venosa
As úlceras venosas são causadas por uma disfunção nas válvulas venosas ou uma bomba muscular da panturrilha inadequada. Em ambos os casos, o sangue não é suficientemente retornado para o coração. Isto leva a uma maior pressão venosa, que pode causar edema. Além disso, o aumento do nível de fluido entre as células pode resultar em morte celular, levando a úlceras. É por isso que a terapia de compressão é uma parte essencial do tratamento de úlceras venosas.
Características:
 Localizadas na área frontal da perna
 Formato irregular
 Pulso pedioso normal
 Pigmentação de cor castanha na área da pele periulceral (muitas vezes com eczema)

2- Úlcera Arterial

Úlceras arteriais são causadas por fornecimento insuficiente de sangue para a perna ou pés devido à arteriosclerose. A redução do suprimento de oxigênio e nutrientes para as células pode resultar na morte do tecido, que, por sua vez, leva a úlceras. O paciente pode precisar de cirurgia vascular. É importante notar que as úlceras arteriais de perna não devem ser tratadas com a terapia de compressão.
Características:
 Localizados na área do tornozelo e nos pés
 Forma bastante regular
 Pele periulceral atrofiada e pálida
 Pulso  ausente
 Edema
 Pelo ausente devido lesão dos anexos da pele
 Alteração de temperatura do órgão lesado.

3- Úlceras Mistas:  Presença de lesão venosa e arterial associadas.

4- Úlcera Neuropática: Presença de lesão em terminações nervosas periféricas,
principalmente em membros inferiores.

5- Úlcera por Pressão: Lesão de pele causada pela interrupção sanguínea em uma determinada área, que se desenvolve devido a uma pressão aumentada por um período prolongado.

Classificação da Úlcera de Acordo com a Profundidade

 Estágio 1: A pele está intacta, mas se observa vermelhidão e um pouco de ulceração de pele.

 Estágio 2: Neste estágio existe perda de tecido. A úlcera ainda é superficial, atingindo
epiderme e derme. E pode apresentar-se como abrasão, uma espécie de queimadura, bolha ou uma cratera rasa.

 Estágio 3: Perda de todas as camadas da pele, sendo a   epiderme, derme e tecido subcutâneo, podendo ter ou não tecido necrótico.

 Estágio 4: Além da perda de todas as camadas da pele, existe ainda
comprometimento do tecido muscular, ósseo, ligamentos, tendões, com o aparecimento de crateras e túneis.

                       
 

Skin Tears

Skin tear ou lesão por fricção é um tipo de ferida traumática associada à pele frágil e delgada.

Ocorre principalmente nas extremidades de idosos e pode levar à:
 separação da epiderme da derme (ferida de espessura parcial)

 ou separar totalmente a epiderme e a derme das estruturas subjacentes (ferida de espessura total). 

      
               

Incidência da Skin Tears
 Antebraços e braços: 80%
 Cotovelo: 42%
 Pernas 22%
 Mãos: 13%

  
Fatores de Risco
 Idade Avançada
 Pele clara
 Ingesta hídrica e nutricional inadequadas
 Pele seca e descamativa
 Mobilidade prejudicada
 Uso prolongado de corticoides
 Transferências e reposicionamentos
 Quedas e batidas
 Curativos adesivos

Prevenção
1. Utilizar sabonete com pH balanceado
2. Utilizar água morna e não friccionar a pele
3. Reduzir o tempo do banho
4. Aplicar, sem massagear, creme umectante (hidratante) com nutrientes especiais em todo corpo (não aplicar nas lesões)
5. Introduzir uma dieta balanceada e considerar a possibilidade de acrescentar nos intervalos uma dieta balanceada industrializada

Tratamento das Lesões
1. A limpeza inicial é muito importante para prevenir infecção e deve ser suficiente para remover toda sujidade de forma delicada para não traumatizar mais e não causar dor. Lavar abundantemente com soro fisiológico é uma boa opção.
2. Para controlar o sangramento, uma boa opção é a cobertura com Alginato de cálcio.
3. Realinhar o retalho – quando possível, deve-se “ajeitar” a pele alinhando-a delicadamente sobre a lesão.

4. Opções:
a. Cobrir a ferida com curativo de silicone mantém o retalho no local, reduz a dor e pode ser trocado uma vez por semana. Como é poroso permite que o exsudato (líquido que sai da ferida) passe para as compressas – cobertura secundária – que deve ser trocada diariamente.
b. Hidrogel em placa
c. Compressa de petrolatum.

Fisiologia da Cicatrização das Feridas

1- Objetivo do Processo de Cicatrização:
O processo de cicatrização tem por objetivo único, restabelecer a integridade da
pele. E para isso o organismo usa de diversos meios para alcançar esse objetivo.

2- Fases do Processo de Cicatrização:
Alguns autores dividem este processo em 3 fases:
1. Inflamatório
2. Proliferativo
3.  Remodelação (maturação).
Outros autores o dividem em 5 fases:
1. Coagulação,
2. Inflamação,
3. Proliferação,
4. Contração da ferida
5.  Remodelação
(maturação).

Para facilitara assimilação do processo, utilizaremos a divisão dessas fases em 3 fases:

1- Inflamatória:
A primeira coisa que acontece quando se tem a ruptura do tecido, é uma vasoconstrição local, na tentativa de estancar o sangramento, além disso, fluem para a ferida as plaquetas, para auxiliar no processo de hemostasia.
Uma outra reação que acontece nesta fase é a vasodilatação, ocorrendo com isso um aumento do fluxo sanguíneo para o local da lesão. E esse aumento da irrigação promove a ruborização e o aumento da temperatura local, presente em muitas feridas.
Existe, portanto, uma reação inflamatória local e essa reação ativa os mecanismos de defesa do corpo.
Células presentes nessa fase:
• Macrófagos;
• Linfócitos;
• Neutrófilos;
• Mastócitos;
• Plaquetas, dentre outras.

2- Proliferativa:
Ocorre por volta do 2º ou 3º dia pós - trauma e tem duração média de 03 a 24 dias.
Nessa fase as células locais formam o tecido de granulação, os miofibroblastos agem promovendo a contração da ferida, juntamente com os fibroblastos. Durante fechamento, há o processo de angiogênese, que permitirá a necessária oferta de oxigênio e nutrientes, permitindo a atividade dos fibroblastos. As células epiteliais nas margens da
ferida proliferam e migram pela superfície, repondo a perda celular, formando as camadas da epiderme.
A fase proliferativa subdivide-se em 3 fases:
a) Reepitelização
b) Fibroplasia
c) Angiogênese
A epitelização é feita pela migração de células endoteliais que vão da periferia parao leito da ferida. Esse processo é realizado sobre o tecido de granulação, enquanto a ferida se contrai em média 20% a 60% seu tamanho e só acontece em meio úmido.

3- Remodelação ou Maturação:
Há diminuição da vascularização e da força de contração. Nessa fase o tecido é remodelado, a quantidade de fibroblastos diminui e as fibras de colágeno se orientam aumentando a força tênsil.
O tecido de granulação muda de avermelhado para branco pálido, avascularizado.
Isso se dá por devido a dois processos que ocorrem de forma simultânea que é a síntese de tecido, realizada pelos fibroblastos e a lise do colágeno, coordenada pela colagenase. Esta fase dura de 20 dias a 01 ano

Tipos de Cicatrização

1- Por Primeira Intenção
 Incisão limpa em que as bordas são aproximadas;
 Existe pouca perda de tecido;
 Pouco ou nenhum exsudato.

2- Por Segunda Intenção
 É aquela que permanece aberta;
 Onde existe uma perda significante de tecido e onde as fases de cicatrização são bastante marcadas;
 Resposta inflamatória bastante evidente, com necessidade maior de tecido de granulação, com epitelização visível;
 Há necessidade de um grande fortalecimento e um grande processo de contração.

3- Por terceira intenção
Caso uma ferida não tenha sido suturada inicialmente ou as suras se romperam e a ferida tem que ser novamente suturada. Isso é feito pelo cirurgião que, após a drenagem do material, promove a aproximação das bordas.

Fatores que interferem na cicatrização

Fatores Locais:
 Dimensão e profundidade da lesão;
 Grau de contaminação;
 Presença de secreções;
 Hematoma e corpo estranho;
 Necrose tecidual
 Infecção local.
Fatores Sistêmicos:
 Idade
 Estado Nutricional
 Doenças crônicas
 Uso de medicamentos
 Mobilidade do paciente

Avaliando a ferida 

1- Paciente
  Condições físicas
 Idade
 Mobilidade
 Medicamentos
 Presença de Patologias

Curativos

Definição: É um meio que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida.

Objetivos:
 Tratar e prevenir infecções;
  Eliminar os fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização e prolongam a convalescência, aumentando os custos do tratamento.
 Diminuir infecções cruzadas, através de técnicas e procedimentos corretos.

A escolha do curativo dependerá:
  A etiologia e localização da lesão;
 Tamanho de ferida
 Condições clínicas
 Fases do processo de cicatrização.

Tipos de Curativos:
a ) Aberto : curativos em feridas sem infecção, que após a limpeza podem permanecer abertos, sem proteção de gazes
b ) Oclusivo : curativo que após a limpeza da ferida e aplicação de medicamentos é ocluído ou fechado com gazes, micropore ou  ataduras de crepe.
c)Sutura com fita adesiva: Após limpeza da ferida, as bordas do tecido seccionado são unidas e fixa-se a fita adesiva. Este tipo de curativo é apropriado para cortes superficiais e de pequena extensão.
d ) Compressivo : é o que faz compressão para estancar hemorragias ou vedar
bem uma incisão .
e ) Com Irrigação : utilizado em ferimentos com  infecção dentro de cavidades, com indicação de irrigação com soluções salinas
f ) Com drenagem : são utilizados drenos em ferimentos com grande quantidade de exsudato  tubular ou bolsas de Karaya.

Critérios para o Curativo e a Cobertura  Ideais

* Manter elevada umidade entre a ferida e o curativo;
* Remover excesso de secreção;
* Permitir troca gasosa;
* Fornecer isolamento térmico;
* Ser impermeável às bactérias;
* Ser isento de partículas (asséptico);
* Permitir a retirada do curativo sem trauma.

Vantagens do meio úmido em relação ao seco

 Estimula a epitelização, a formação do tecido de granulação e maior
vascularização.
 Facilita à remoção do tecido necrótico e impede à formação de espessamento de fibrina.
 Promove a diminuição da dor, evitando traumas na troca do curativo, além de manter a temperatura corpórea.

Medidas de assepsia

* Fazer a degermação das mãos antes de manipular o material esterilizado;
* Diminuir ao mínimo de tempo possível a exposição da ferida e dos materiais esterilizados;
* Não falar enquanto faz o curativo;
* Estando com infecção das vias aéreas, evitar fazer curativos ou usar máscara.

Normas Técnicas para realização de curativos

• Ferida limpa: Limpar a ferida de dentro para fora.
• Ferida Contaminada: Limpar a ferida no sentido de fora para dentro.
• Curativos úmidos não são indicados em locais de cateteres, introdutores, fixadores externos e drenos.
• A solução fisiológica 0,9%( SF 0,9%) é indicada para limpeza e tratamento de feridas com cicatrização por 2ª ou 3ª intenção, porque limpa e úmida a ferida, favorece a formação de tecido de granulação e amolece os tecidos desvitalizados.
• A manutenção de calor local é importante no processo de cicatrização;
• Quando o cliente necessitar de vários curativos, iniciar pela lesão limpa, seguindo-se as mais infectadas;
• Nas feridas com exsudato ou com suspeita de infecção, antes do curativo, deve-se colher uma amostra de material para bacterioscopia;
• Para feridas limpas as mãos devem ser lavadas com solução antisséptica antes e após o curativo, realizar limpeza com solução estéril e aplicar cobertura estéril.

Material de curativo

* Pacote de curativo
* Luvas
* Coberturas e ou soluções prescritas

Soro fisiológico 0,9% ou Água destilada

Deve ser aquecido próximo a temperatura de 37º C quando utilizado em tecido de granulação e epitelização, em temperatura inferior a essa ocorrerá um choque térmico, e a pele levará de 03 a 04 horas para voltar à temperatura normal.

Técnica do Jato de Soro

Técnica utilizada para higienização do tecido de granulação. Nesta técnica pode-se utilizar o próprio frasco de soro ou uma seringa de 20 ml, e agulha 40X12 mm, para exercer a devida pressão.
Além do tecido de granulação essa técnica é utilizada para limpeza de cavidades e pontos subtotais, áreas de difícil acesso apenas com gaze úmida.

Fita Adesiva

A fita adesiva sempre deve ser retirada molhando-a com SF 0,9%, para evitar
a lesão da pele do paciente por trauma local. Se possível deve priorizar a utilização das
fitas indicadas pelo fabricante, como hipoalergênicas e nunca deve ser utilizada fita crepe
adesiva direto à pele do paciente;

Princípios básicos para a realização dos curativos

•Separar o material a ser utilizado, observando:

- Data de validade e e está embalado adequadamente

•Separar os antissépticos a serem utilizados:
* •Orientar o paciente sobre o que será realizado com ele
* •Avaliar a lesão e •separar o antisséptico adequado para a realização do curativo;

Técnica para realizar curativo

Curativos das feridas limpas:
 •Começar a limpeza do local de incisão, com  movimentos de dentro para fora
 Nunca passar o lado sujo da gaze duas vezes  sobre a lesão;
 O centro da ferida asséptica é sempre mais limpo que as bordas, pois está mais protegido de contaminação.

Curativos das feridas contaminadas ou infectadas:
Deve-se iniciar a limpeza de fora para dentro da lesão, ou seja, das bordas para o centro, para não espalhar infecção nos tecidos ao redor da ferida.

Desbridamento

O desbridamento envolve a remoção de tecido necrótico, para permitir a regeneração do tecido saudável subjacente. Dependendo do tipo de lesão, pode ser usada uma combinação de técnicas de desbridamento

.
Tipos de Desbridamento
 Desbridamento instrumental: Pode ser conservador ou cirúrgico.

 Conservador: Retirada seletiva do tecido, onde se retira apenas o tecido desvitalizado, preservando o tecido vivo.
 Cirúrgico: Retirada maciça de material necrosado ou desvitalizado
 

 Desbridamento mecânico:  Não seletivo, consiste em remover tecidos necrosados e corpos estranhos, feito por fricção com gaze ou esponja macia, ou através do uso de instrumentos.

 Desbridamento autolítico:  A autólise aproveita a capacidade do corpo de dissolver o tecido morto utilizando a própria umidade e as enzimas. Curativos úmidos especiais seguram os fluidos da ferida em contato com o tecido necrótico, até que ele se liquefaça, o tecido necrosado é então removido com o curativo. A vantagem do desbridamento autolítico é que ele utiliza os sistemas do próprio corpo para limpar a ferida. O desbridamento autolítico é o tipo mais seletivo de desbridamento. Ele remove apenas o tecido necrótico e não danifica o tecido saudável circundante. O processo envolve pouco ou nenhum desconforto para o paciente.

 Desbridamento Químico: O desbridamento químico baseia-se em aplicações tópicas de soluções enzimáticas e soluções que dissolvem o tecido necrosado. Devido ao fato de que as enzimas não fazem distinção entre o tecido vivo e morto, o médico ou enfermeiro (que está familiarizado com as enzimas e como elas funcionam) devem usá-las com cautela. O desbridamento químico é útil para pacientes que não são saudáveis o suficiente para fazer a cirurgia ou que estão em locais onde a cirurgia não é uma opção. O desbridamento químico não é um substituto para o mecânico ou cirúrgico quando indicados.

 
 

Coberturas

* Não existe o melhor produto ou aquele que possa ser utilizado durante todo o processo cicatricial.
* Cada um possui indicação e contraindicação, beneficio e custo, o importante é ponderar e utilizar o bom senso sempre!

Indicações das Coberturas

Curativo a vácuo

É a prática de expor uma ferida a pressão subatmosférica por um longo período de tempo para promover o desbridamento e a cicatrização. O valor de pressão negativa de 125 mmHg é o indicado para não ocorrer interrupção do fluxo sanguíneo.

Feridas provocadas por acidentes, queimaduras ou diabetes são cobertas pelas esponjas e envolvidas com plástico adesivo.Um tubo ligado à rede de vácuo faz uma sucção constante.
Essa drenagem impede infecções e promove a multiplicação de vasos e a regeneração do tecido.

Toda a área é coberto com uma membrana adesiva transparente, que é firmemente fixada à pele saudável ao redor da margem da ferida. A extremidade exposta do tubo de escoamento está ligado a uma fonte de vácuo, o líquido é aspirado através da espuma para um reservatório para posterior eliminação.

 
Indicações

* Feridas traumáticas
* Feridas subaguda (ou seja, abertura de pontos)
* As úlceras por pressão
* As feridas crônicas abertas (úlceras de estase e úlceras diabéticas)
* Enxertos

Contra Indicações
 Fístulas
 Cavidades do corpo
 O tecido necrosado em escara
 Osteomielite
 Feridas Neoplásicas
 Feridas Hemorrágicas

Lesões Tratadas á Vácuo

Tratamento de Feridas por Oxigenoterapia Hiperbárica

Oxigenoterapia Hiperbárica
É um método terapêutico no qual o paciente, no interior de uma câmara hiperbárica, é submetido a uma pressão duas ou até três vezes maior que a pressão atmosférica ao nível do mar, respirando oxigênio puro a 100%. O método provoca um aumento da quantidade de oxigênio transportada pelo sangue 20 vezes maior que o volume que circula em indivíduos respirando ao nível do mar.

Efeitos Terapêuticos Produzidos Pela Oxigenoterapia

• Combate infecções bacterianas e por fungos;
• Compensa a deficiência de oxigênio decorrente de entupimentos de vasos sanguíneos ou sua destruição (em casos de esmagamentos e amputações de braços e pernas, normalizando a cicatrização de feridas crônicas e agudas);
• Neutraliza substâncias tóxicas e toxinas;
• Potencializa a ação de alguns antibióticos, tornando-os mais eficientes no combate às infecções;
• Ativa células relacionadas com a cicatrização de feridas complexas

Câmara Hiperbárica

A câmara hiperbárica é um compartimento fechado, resistente à pressão, que pode ser pressurizado com ar comprimido ou oxigênio puro. Geralmente de formato cilíndrico, a câmara é construída de aço ou acrílico. Ela pode ser:

Multipacientes: De grande porte, acomodam vários pacientes simultaneamente, que recebem o oxigênio por meio de máscaras e capacetes de plástico apropriados. Eles podem ficar sentados ou deitados. A pressão dentro da câmara aumenta com a utilização de ar. A sessão dura 120 minutos.

Monopacientes: De tamanho menor, acomodam apenas um paciente, deitado, que respira o oxigênio diretamente da atmosfera da câmara, sem máscara. A pressão dentro da câmara aumenta utilizando-se oxigênio puro. A sessão dura 90 minutos.

Indicações de uso da Câmara Hiperbárica
• Embolias gasosas;
• Doença descompressiva;
• Embolia traumática pelo ar;
• Envenenamento por monóxido de carbono ou inalação de fumaça;
• Envenenamento por cianeto ou derivados cianídricos;
• Gangrena gasosa;
• Síndrome de Fournier;
• Outras infecções necrosantes de tecidos moles: celulites, fasciites, e miosites;
• Isquemias agudas traumáticas: lesão por esmagamento, síndrome compartimental, reimplantação de extremidades amputadas;
• Vasculites agudas de etiologia alérgica, medicamentosa ou por toxinas biológicas (aracnídeos, ofídios
e insetos);
• Queimaduras térmicas e elétricas;
• Lesões refratárias: úlceras de pele, pés diabéticos, escaras de decúbito; úlceras por vasculites autoimunes; deiscências de suturas;
• Lesões por radiação: radiodermite, osteorradionecrose e lesões actínicas de mucosas;
• Retalhos ou enxertos comprometidos ou de risco;
• Osteomielites;
• Anemia aguda, nos casos de impossibilidade de transfusão sanguínea.

Contra Indicações de uso da Câmara Hiperbárica

Absolutas:
* Pneumotórax não tratado
* Uso de BLEOMICINA no passado
* Uso atual de Sulfamilon, Adriamicina, Dissulfiram e Cisplatina

Relativas
* Infecções das vias aéreas superiores
* História de convulsões
* Enfisema pulmonar com retenção de CO2
* Febre alta
* Cirurgia torácica recente não drenada
* Cirurgia para otoesclerose
* Esferocitose congênita
* Miopia e catarata
* Claustrofobia
* Gravidez

Referências:

• Básica: Tipos de Coberturas x Tipos de Feridas- Material utilizado na aula da Enf. Graziele de Paula Dias.

     
• Complementar: Cuidando de Feridas- Um guia para Enfermeiras- Carol Dealey- 2ª edição- Editora Atheneu
                             Feridas- Palavra do Especialista- Fábio Batista- 1ª edição- Editora Casa
                             Manual de Curativos- Telma Geovanini- Alfeu Gomes de Oliveira Júnior- Tereza Cristina da Silva Palermo- 3ª edição-Editora Corpus

Fotos, artigos e links pesquisados na internet