IMPLANTAÇÃO E MANUTENÇÃO DO CATETER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRICA – PICC/CCIP

FINALIDADE:

Acesso venoso central utilizando-se um dispositivo com tempo de permanência prolongado e que apresenta técnica de inserção periférica. Apresenta menor risco de complicações quando comparados a outros dispositivos endovenosos centrais e minimiza o estresse do paciente e familiar, evitando as variadas punções venosas que diariamente são realizadas, proporcionando uma assistência mais humanizada.

INDICAÇÃO

· Obter e manter o acesso venoso profundo por tempo prolongado.

· Administração de medicamentos irritantes e vesicantes;

· Administração de soluções hiperosmolares (nutrição parenteral total, solução glicosada em concentração maior que 12,5%, aminas vasoativas).

CONTRAINDICAÇÃO

· Incapacidade de identificar veia de calibre adequado, que impossibilite a inserção do introdutor;

· Inserção em membro que apresente sinais de punções múltiplas com formação de hematomas, trombos, equimoses;

· Infecção ou escoriação dérmica próxima ao local de escolha para inserção do dispositivo;

· Alterações anatômicas (estruturais ou venosas) aparentes ou confirmadas, que possam tornar o procedimento impossível de se realizar ou de risco;

· Inserção em membros com problemas ortopédicos;

· Bebês que apresentem plaquetopenia, com valores abaixo de 80.000;

· Resposta negativa da veia com reações ao cateter;

· Recém-nascidos que estiverem em instabilidade hemodinâmica;

· Necessidade de inserção do cateter em caráter de emergência para aqueles que necessitem de medidas imediatas para manutenção da vida;

· Necessidade de utilizar a veia para outra proposta como a infusão de hemoderivados;

· Administrar grandes volumes “em bolus”.

RESPONSABILIDADE:

Enfermeiro com devida certificação para  inserção de PICC (Resolução COFEN nº 258/2001).

RISCOS/PONTOS CRÍTICOS:

· Hematoma, hemorragia, mau posicionamento do cateter, arritmia cardíaca, embolia pelo cateter, encefalopatia anóxica, migração do cateter;

· Risco de exteriorização, ruptura, obstrução e infecção associada ao cateter devido a manipulação / técnica inadequada

· Não permitir a infusão rápida de fluidos por gravidade;

· Exigência de equipe profissional treinada e habilitada para identificar alterações e intercorrências relacionadas ao mesmo. Isto implica na impossibilidade da continuação do processo quando da necessidade de alta do recém-nato para o alojamento conjunto, permanecendo na unidade de neonatologia até o término da terapia proposta.

MATERIAL:

• Kit do CCIP percutâneo que pode ser completo ou simples:
• O conjunto completo inclui o cateter, introdutor, 2 campos impermeáveis (um simples e um fenestrado), compressa de gazes, uma tesoura, uma pinça anatômica, um curativo transparente, tiras adesivas para fixação, garrote, fita métrica, seringa de 5 ml, solução de PVPI aquosa ou clorexidina 2% e álcool à 70%.
• O kit simples inclui o cateter, o introdutor e a fita métrica. Faz-se necessário o preparo dos materiais a parte;
• Bandeja estéril para cateterismo umbilical: 01 tesoura reta, 02 backaus, 01 pinça anatômica, 01 pinça adson sem dente e curva, 01 pinça allis, 01 campo fenestrado, 01 campo cirúrgico pequeno e 01 cuba redonda.
• Campo simples de 90x90;
• 02 escovas para degermação com solução antisséptica;
• 02 capotes estéreis; 04 pares de luvas estéreis; gorros, máscaras, óculos; solução salina 0,9%; solução de heparina (0,25 ml para 250 ml de S.F. 0,9%); solução de clorexidina degermante a 4%; solução de clorexidina alcoólica 0,5%; seringa de 10 ml; seringa de 20 ml; agulha 40x12; gazes estéreis; curativo com filme transparente; adesivo transporoso estéril; extensor ou torneira de três vias; gorro, máscara, avental de manga comprida e óculos de proteção.

DESCRIÇÃO DA TÉCNICA

1-PREPARO PARA A INSERÇÃO

Ação de Enfermagem	Justificativa
01-Higienizar as mãos;	01- Reduzir transmissão de microrganismos;
02- Reunir o material e levar para próximo ao paciente;	02- Evitar erros, facilitar a organização e o controle       eficiente do tempo;
03-Explicar o procedimento ao paciente e ao familiar;	03- Estabelecer relação de empatia com o paciente e esclarecer os familiares quanto à indicação, benéficos  e possíveis complicações
04- Avaliar as condições clínicas do paciente;	04- A instabilidade clínica e hemodinâmica do paciente pode contraindicar o procedimento
05- Escolher o acesso venoso;
06-Obter os dados antropométricos específicos para instalação, dentre eles a mensuração externa do CCIP e os perímetros braquial direito, esquerdo e torácico para os cateteres inseridos em membros superiores e perímetro da coxa direita e esquerda, e quadril para os inseridos em membros inferiores;
07-Para inserção nas veias do membro superior : colocar membro a 90º do tórax, realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de punção, seguindo o trajeto da veia, até a junção manúbrio esternal com a cabeça da clavícula direita, seguir paralelamente ao externo até o terceiro espaço intercostal. Posicionar a cabeça voltada para o lado do membro a ser puncionado,antes de iniciar o procedimento ou solicitar ao profissional que auxilia posicioná-la no momento da  inserção;
08-Para inserção nas veias de membro inferior: colocar o membro estendido, em linha mediana, realizar a mensuração da distância entre o possível ponto de  punção até região inguinal, deste ponto até cicatriz ou coto umbilical e deste ponto até apêndice xifoide;
09- Para inserção nas veias da cabeça e pescoço: do local de punção, seguindo pela região cervical lateral, até a cabeça da clavícula direita e deste até o 3º espaço  intercostal direito;
10- Para considerar o cateter como central ele deve estar localizado no terço distal da veia cava superior ou da cava inferior ou ainda na veia inonimada;
11-Colocar o bebê em berço aquecido de cuidados  intensivos, monitorado com oxímetro de pulso;
12- Realizar a contenção do corpo do bebê a fim de evitar expor demais e prevenir a hipotermia;
13-Realizar técnicas que minimizem a dor como administração de solução glicosada a 25%, sucção não nutritiva, contenção elástica e até mesmo prescrição  médica de analgésico;
14- Posicionar o filme de Rx sob o recém-nascido;
15- Realizar o aquecimento do membro ou local de punção,caso necessário;
16-Comunicar o setor de radiologia e o médico plantonista sobre a necessidade de se realizar o Rx, imediatamente à solicitação

2- PROCEDIMENTO DE INSERÇÂO DO CATETER

Ação de Enfermagem

Justificativa

01- Reunir o material necessário (retirei conferir prescrição médica) 02- Colocar gorro, máscara e óculos protetores; 03- Realizar a higienização cirúrgica das mãos; 04-Posicionar o paciente em decúbito dorsal , com o membro a ser puncionado exposto, 05-Paramentar-se com capote estéril, luva estéril; 06-Realizar a degermação do sítio de inserção com solução de clorexidina degermante por três minutos, em movimentos circulares centrífugos; 07-Secar a área com gaze estéril; 08-Realizar a antissepsia com solução de clorexidine alcoólica por três vezes(movimentos circulares); 09-Trocar de luva cirúrgica estéril OU, quando utilizando a técnica de dupla luva, remover a luva contaminada; 10-Posicionar os campos simples e fenestrados; 11-Lubrificar o cateter com SF 0,9%, preenchendo todo o lúmem; 12-Medir o comprimento do cateter através de sua graduação de acordo com a mensuração realizada anteriormente do trajeto venoso; 13-Adicionar 1 ou 2 cm ao tamanho e proceder o corte do cateter; 14-Garrotear o membro, se necessário; 15-Posicionar o bisel da agulha do introdutor para cima e executar a punção; 16-Observar o retorno venoso; 17-Retirar a agulha ou o mandril do introdutor, para os introdutores percutâneos; 18-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido 19-Soltar o garrote; 20-Iniciar a inserção lentamente do CCIP no vaso, através do introdutor, com o auxílio de uma pinça anatômica.       Evitar tocar o cateter com as mãos enluvadas; 21-Avançar o cateter até a medida de comprimento  anteriormente verificado; 22-Se possível realizar o Rx neste momento, posicionando o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente para facilitar leitura do Rx; 23-Avaliar a localização da ponta; A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. 24-Exercer pressão sobre a veia, logo à frente do introdutor inserido, procurando imobilizar o cateter e retirar o introdutor lentamente; 25-Pressionar a pele no ponto de inserção; 26-Partir o introdutor separando as duas aletas conforme a orientação do fabricante; 27-Testar a permeabilidade do cateter e o retorno sanguíneo; 28-Realizar a limpeza do sítio de inserção com solução salina 0,9%, seguido de clorexidina alcoólica; 29-Enrolar o excedente do cateter exteriorizado; 30-Realizar a fixação do cateter, colocando uma tira adesiva, tipo chevron sobre o disco oval ou dispositivo de fixação; 31- Aguardar realização do RX no leito; 32- Após certificação do inconhamento do cateter, fixá-lo com um curativo de filme transparente; 33-Adaptar o extensor; 34- Iniciar infusão; 35-Retirar a paramentação; 36-Posicionar o paciente e deixá-lo confortável; 37-Higienizar as mãos; 38-Proceder as anotações em prontuário, ficha de protocolo de inserção (em anexo) e livro de registros; 39-Realizar a prescrição de enfermagem dos cuidados de manutenção do cateter.

01- Evitar erros e facilitar a organização e o controle   eficiente do tempo; 02- Prevenir a exposição a riscos biológicos; 03- Reduzir a transmissão de microrganismos; 04- Evitar contaminação. Este item deverá ser realizado pelo profissional que estará auxiliando o enfermeiro no procedimento; 05- Reduzir a transmissão de microrganismos; 11-Observar integridade do cateter atentando para os sinais de avarias como perfurações na extensão do mesmo; 20- A introdução lenta evita danos ao vaso e o talco poderá desencadear flebite química; 22- Verificar o posicionamento da ponta do cateter 23- Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente , sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular. 25- Evitar migração do cateter e conter o sangramento local; 29- Evitar tração acidental do cateter. 30- Fixar o cateter evitando a tração acidental do cateter. 31- Avaliar o posicionamento do cateter e a necessidade de tracionamento do mesmo 37-Reduzir a transmissão de microrganismos 38-Documentar o cuidado e subsidiar o tratamento. Artigos 71 e 72 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

3-MANUTENÇÃO DO CATETER:

 Não há tempo especificado para permanência do cateter. Toda a equipe deve ser capacitada e orientada quanto ao manuseio e cuidados com o mesmo, solicitando a reportar-se ao enfermeiro quando observado qualquer anormalidade.

Ação de enfermagem	Justificativa
A manutenção da permeabilidade do cateter é realizada a cada 8 horas: 01- Proceder a lavagem (flush) com solução salina 0,9% em volume 3 vezes o priming (volume interno) do cateter(ver orientação do fabricante) padroniza-se na Unidade  a lavagem com 1 ml de  S.F. 0,9% a cada 8 horas
02- Para os cateteres que não estiverem com infusão contínua de heparina, proceder o flush a cada  6 horas
03- Aferir e registrar a circunferência do membro 5 cm acima do local da punção;	03- Um aumento nestes valores, quando comparados às medidas entre o membro e o seu contra lateral ou em relação às medidas anteriores, indicará a suspeita de trombose ou extravasamento. Neste caso, o médico deverá ser comunicado. Pode ser feita a cada 5 dias ou quando da suspeita da ocorrência.
04- O primeiro curativo deverá ser realizado com 24 horas após a inserção e os seguintes a cada 7 dias ou de acordo com a necessidade/protocolo, utilizando o curativo transparente.
05- Comunicar ao Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar (NCIH) da regional a suspeita de infecção relacionada ao cateter – sinais de infecção e febre sem outro foco que possa ser identificado pela equipe da unidade.
06- Realizar raio X periódico para controle da localização do cateter a cada 5 dias.

4-MANIPULAÇÃO DO CATETER:

A manipulação adequada, seguida de rigor asséptico é fundamental para o sucesso na utilização do dispositivo.

Ação de enfermagem

Justificativa

01- Lavar as mãos com solução degermante antes e  após manusear o cateter e conexões; 02- Ao manusear o cateter friccionar álcool a 70% nas  tampas rosqueadas e conexões; 03- Inspecionar diariamente o local de inserção e o trajeto da veia; 04- Observar a fixação, sangramento, edema e hiperemia local; 05- Proceder a troca do set de infusão e outros dispositivos  acoplados ao sistema não mais que 72 horas, exceto se suspeita de bacteremia relacionada ao cateter; 06- Identificar a data da troca dos dispositivos; 07- Evitar a ocorrência de obstrução do cateter, procurando manter a bomba em infusão e  atentando para entrada de ar no sistema; 08- Não fixar esparadrapo em torno do corpo do cateter; 09- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% a cada 8  horas: 10- Lavar o cateter com 1 ml de S.F. 0,9% antes e após a infusão de soluções, etapas de soroterapia e  medicamentos; 11- Não tracionar o cateter e não permitir que isto ocorra; 12- A bomba de infusão não deve ficar parada e nem alarmando pelo risco de obstrução; 13- Não coletar sangue arterial no membro em que estiver o cateter; 14- Não coletar amostras de sangue pelo cateter; 15- Não infundir sangue e derivados através do cateter; 16- Não usar de força para injetar qualquer solução; 17- Não utilizar seringas com volume inferior a 10 ml;

01- Reduzir a transmissão de microrganismos 03- Observar sinais de infecção (dor, rubor,       enduração, calor, secreção); 17- Seringa de volume inferior a 10 ml podem comprometer a integridade do cateter, gerando pressões capazes de rompê-lo;

RECOMENDAÇÕES:

· Estar atento para a ocorrência de arritmias durante o procedimento. O profissional que auxilia pode atentar para as condições clínicas do paciente;

· Não é recomendado o início de administração de drogas antes da confirmação da localização da ponta do cateter pelo Rx.

· A posição precisa e ideal da ponta do PICC é o terço distal da veia cava superior ou da veia cava inferior. Esta localização permite os movimentos normais do braço do paciente, sem o risco de que o cateter penetre no átrio direito ou se retraia para veia jugular.

· Considera-se que um cateter está a nível central quando a sua ponta está dentro dos limites do tórax, entretanto devem ser avaliados os casos de administração de drogas irritantes, hiperosmolares e vesicantes nas junções áxilo-subclávia devido aos problemas que podem causar à túnica íntima da veia nesta área.

· Atentar para o posicionamento do paciente durante a realização do Rx, mantendo o membro superior paralelo ao tórax e a face do paciente direcionada para frente.

ASSISTA:

https://www.youtube.com/watch?v=P4H4PF2rTwc

LEIA TAMBÉM:

http://www.coren-sp.gov.br/sites/default/files/parecer_coren_sp_2013_43.pdf

http://www.portaldaenfermagem.com.br/downloads/Protocolo-PICC.pdf

REFERÊNCIAS:

· 1.BRASÍLIA. Secretaria de Estado de Saúde. Unidade de Neonatologia do Hospital Regional de Planaltina. Protocolo para inserção, manuseio, manutenção do CCIP-catéter central de inserção periférica. Brasília, 2008. 32 p.